МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ПРИКАЗ

от 19 января 2012 г. №13

г. Сыктывкар

Приложение

к приказу Министерства экономического развития Республики Коми

от «19» января 2012 г. № 13

ФОРМА ЗАЯВКИ

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИЗНЕС-ИНКУБАТОРАМ

СУБСИДИИ ДЛЯ ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ,

СВЯЗАННЫХ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

см. данную форму в MS-Excel

ЗАЯВКА

БИЗНЕС-ИНКУБАТОРА

на предоставление субсидии для возмещения расходов,

связанных с обеспечением его деятельности

в рамках долгосрочной республиканской целевой программы

"Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства в Республике Коми

(2012-2013 годы)" (далее - заявитель)

Предоставляется в:

Министерство экономического развития Республики Коми

по адресу: ул. Интернациональная, д. 108, каб. 514, г. Сыктывкар, Республика Коми, 167000

Заявитель

(полное наименование юридического лица)

ОГРН

дата регистрации

.

.

ИНН

КПП

Сведения о включении в реестр организаций, образующих инфраструктуру поддержки

малого и среднего предпринимательства в Республике Коми

(№, дата приказа Министерства экономического развития Республики Коми о включении заявителя в реестр организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства в Республике Коми)

Расчетный счёт №

открытый в

БИК

(наименование и местонахождение банка)

Корреспондентский счёт №

Юридический адрес заявителя:

Почтовый адрес (местонахождения) заявителя:

Номер контактного телефона

E-mail

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю:

Для заявителя

Руководитель

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

МП

Для представителя заявителя

(фамилия, имя, отчество)

Подпись

дата

.

.

МП

Основание представительства:

(наименование, №, дата документа, подтверждающего полномочия представителя)

Страница

0

2

Прошу предоставить субсидию для возмещения расходов, связанных

с обеспечением деятельности

(полное наименование заявителя)

Сведения о заявителе

Настоящим подтверждаем, что

(полное наименование заявителя)

-

не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей

в бюджетную систему Российской Федерации.

-

соответствует тербованиям, установленным к бизнес-инкубаторам Министерством

экономического развития Республики Коми;

-

создан при участии средств федерального бюджета;

-

использует в наименовании слова "бизнес-инкубатор".

Заявитель не является налогоплательщиком налога на добавленную стоимость

(отметить V при соответствии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись заявителя)

Страница

0

3

Опись

документов, представленных заявителем (бизнес-инкубатором) в

Министерство экономического развития Республики Коми

на предоставление субсидии для возмещения расходов,

связанных с обеспечением его деятельности

в рамках долгосрочной республиканской целевой программы

"Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства в Республике Коми

(2012-2013 годы)"

№

Наименование документа (указать наименование)

Документы, представленые на бумажных носителях

Отметка Министерства

кол-во экземпляров

кол-во листов

(заполнить соответствующую(ие) строку(и))

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

…

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись заявителя)

Заполняется сотрудником Министерства

Сведения о представлении заявки

Данная заявка представлена

лично

по почте

через представителя

(нужное отметить знаком V)

на

стр. с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Зарегистрирована за №

дата

.

.

(подпись сотрудника Министерства)

Фамилия И.О.

---