|
|
ЗАЯВКА
|
|
|
субъекта малого и среднего предпринимательства
|
|
для получения финансовой поддержки (государственной услуги)
|
|
в рамках долгосрочной республиканской целевой программы
|
|
"Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства в Республике Коми
|
|
(2012-2013 годы)" (далее - Программа)
|
|
|
|
Предоставляется в ГУ РК "Центр поддержки развития экономики Республики Коми"
|
|
по адресу: ул. Интернациональная, д. 108, каб. 403в, г. Сыктывкар, Республика Коми, 167000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата регистрации
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(индивидуального предпринимателя или руководителя юридического лица)
|
|
|
|
Код ОКВЭД (основной)
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
Наименование ОКВЭД (основной):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расчетный счёт №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
открытый в
|
|
БИК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование и местонахождение банка)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корреспондентский счёт №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Юридический адрес заявителя:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Почтовый адрес (местонахождения) заявителя:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер контактного телефона
|
|
|
E-mail
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю, с порядками и условиями оказания финансовой поддержки ознакомлен:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для заявителя - юридического лица
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
МП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для заявителя - индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
дата
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для представителя заявителя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
дата
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основание представительства:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование, №, дата
документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страница
|
0
|
2
|
|
|
|
|
Раздел 1. Сведения об избранных заявителем видах финансовой поддержки
|
|
|
|
Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему (-щим) направлению (-ям):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства части затрат на уплату лизинговых платежей
|
|
по договорам финансовой
аренды (лизинга);
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субсидирование части затрат на уплату процентов по кредитам, привлеченным субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных организациях, в том числе:
|
|
|
|
|
|
|
субъекту малого и среднего предпринимательства по кредитным договорам, средства по которым направлены на приобретение:
|
оборудования, устройств, механизмов, автотранспортных средств (за исключением легковых автомобилей), приборов, аппаратов, агрегатов, установок, машин, средств, включенных в Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности, принятый и введенный в действие Приказом Ростехрегулирования от 22 ноября 2007 г. № 329-ст, и технологий;
Субсидия предоставляется субъекту малого и среднего предпринимательства в размере произведенных им фактических затрат по уплате процентов по кредиту, но не более суммы, рассчитанной исходя из 3/4 действующей на дату начисления процентов ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации. При этом субсидия, предоставленная субъекту малого и среднего предпринимательства, по одному кредитному договору не может превышать 500 тысяч рублей, по двум и более кредитным договорам - 800 тысяч рублей в течение текущего финансового года;
|
|
|
|
субъекту малого и среднего предпринимательства – юридическому лицу со среднесписочной численностью работников,
|
равной 50 и более человек по кредитным договорам, средства по которым направлены на приобретение: на строительство для собственных нужд производственных зданий, строений, сооружений и (или) приобретение оборудования в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг);
Субсидия предоставляется субъекту малого и среднего предпринимательства в размере произведенных им фактических затрат по уплате процентов по кредиту, но не более суммы, рассчитанной исходя из 2/3 действующей на дату начисления процентов ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, и в размере не более 10,0 млн. рублей на одного получателя поддержки.
Субсидии предоставляются субъектам малого и среднего предпринимательства,
при условии, что сумма по кредитному договору составляет от 3,0 млн. рублей и более, оставшийся срок погашения кредита и уплаты процентов по нему на дату представления кредитного договора для получения субсидии составляет более 1 года; субъектом малого и среднего предпринимательства произведена уплата в размере не менее 20% от всей суммы кредита и процентов по кредиту в размере не менее 20% от всей суммы процентов по кредиту; заключены договоры, обеспечивающие строительство для собственных нужд производственных зданий, строений, сооружений и (или) приобретение оборудования;
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субсидирование части расходов, понесенных субъектами малого и среднего предпринимательства на технологическое
|
|
|
присоединение энергопринимающих устройств к электрическим сетям (до 500 кВт);
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субсидирование части расходов, понесенных субъектами малого и среднего предпринимательства по участию
|
|
|
в выставочно - ярмарочных мероприятиях и конкурсах профессионального мастерства (включая тренировочные туры);
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субсидирование части расходов субъектов малого предпринимательства, связанных с началом предпринимательской
|
|
|
деятельности (гранты).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужный(-ые) пункт(-ы) отметить V)
|
|
Раздел 2. Сведения о заявителе
|
|
|
|
Настоящим подтверждаем, что
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
|
|
-
|
не является участником соглашений о разделе продукции;
|
|
-
|
не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
|
|
-
|
не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
|
|
-
|
не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
|
|
-
|
не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации;
|
|
-
|
не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца;
|
|
-
|
ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель не является налогоплательщиком налога на добавленную стоимость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отметить V при соответствии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страница
|
0
|
3
|
|
|
Раздел 3. Дополнительные сведения о заявителе
|
|
за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование показателя
|
Значение показателя за
201__ год
|
Значение показателя за
201__ год*
|
|
Сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, (млн. руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о средней численности работников, (чел.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации (в предыдущем столбце, в строках данных указывается символ "Х")
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 4. Дополнительные сведения о доле физических и юридических лиц,
|
|
участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)
|
|
заявителя - юридического лица
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество учредителей субъекта малого и среднего предприниматиельства, (ед.)
|
Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)**
|
|
Юридических лиц
|
|
|
|
Физических лиц
|
|
|
|
** При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) сведения, содержащиеся в заявке, предоставляются на каждого учредителя (юридического лица) субъекта малого и среднего предпринимательства. Сведения об учредителях указываются в листе А.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
субъект малого и среднего предпринимательства является хозяйственным обществом, деятельность которого заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) такого хозяйственного общества - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отметить V при соответствии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страница
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения
к странице
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист А
|
|
об учредителе - юридическом лице
|
|
за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки*
|
|
* На каждого учредителя заполняется отдельно.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(полное наименование юридического лица)
|
|
|
|
ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата регистрации
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код ОКВЭД (основной)
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
Наименование ОКВЭД (основной):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование показателя
|
Значение показателя за
201__ год
|
Значение показателя за
201__ год*
|
|
Сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, (млн. руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о средней численности работников, (чел.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* для вновь созданных юридических лиц указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации (в предыдущем столбце, в строках данных указывается символ "Х")
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства, (ед.)
|
Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)*
|
|
Юридических лиц
|
|
|
|
Физических лиц
|
|
|
|
* При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) необходимо дополнительно представить сведения об учередителях данного юридического лица аналогично сведениям об учредителях заявителя.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
юридическое лицо является хозяйственным обществом, деятельность которого заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) такого хозяйственного общества - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отметить V при соответствии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страница
|
|
|
|
|
Опись
|
|
документов, представленных заявителем в
|
|
Государственное
учреждение "Центр поддержки развития экономики Республики Коми"
|
|
для получения финансовой поддержки (государственной услуги)
|
|
в рамках долгосрочной республиканской целевой программы
|
|
"Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства в Республике Коми
|
|
(2012-2013 годы)"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
Наименование документа
(указать наименование)
|
Документы, представленые на бумажных носителях
|
Отметка учреждения
|
|
|
|
|
|
|
кол-во экземпляров
|
кол-во листов
|
|
|
(заполнить соответствующую(ие) строку(и))
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
Заполняется сотрудником учреждения
|
|
Сведения о представлении заявки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данная заявка представлена
|
|
|
|
лично
|
|
|
по почте
|
|
|
через представителя
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком V)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на
|
|
|
|
стр. с приложением подтверждающих документов или их копий на
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
листах
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрирована за №
|
|
|
дата
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись сотрудника учреждения)
|
|
Фамилия И.О.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
